מקור המאמר מקורו ב- CARDIAC INTERVENTIONS TODAY
אינטרנט מקורי: https://citoday.com/2013/08/guide-catheter-selection-for-transradial-pci
מדריך Catheter בחירה עבור PCI Transradial
בחירת המדריך הנכון צנתר גודל וצורה יכול לעזור להקל על המעבר אימוץ רדיאלי.
- מאת ג 'ימי MacHaalany, MD; אלטיגאני עבדלאל, MD; ו אוליבייה פ ברטרנד, MD, דוקטורט
הגישה הטרנספורדיאלית (TRA) עברה שינויים ושיפורים משמעותיים מאז תוארה לראשונה על ידי ד"ר קמפו בסוף שנות השמונים. TRA הוכח גם להיות שיטה מתאימה ביותר לביצוע צנתור כלילי התערבות כלילית percutaneous (PCI), שכן הוא מספק ירידה באתר הדימום 1,2 ותמותה. 3,4 עם זאת, היא עדיין לא מנוצלת בקהילה התערבותית לבבית בגלל כמה חסרונות נתפסים שהופכים אותה unappealing למפעילים מאומן femorally.
החיסרון העיקרי מתמקד סביב עקומת הלמידה עבור מתנגדים רבים. שכיחות גבוהה יותר של וריאציות אנטומיות לראות את הגפיים העליונות ואת צומת arom- קשת יכול להפוך אנגיוגרפיה כלילית קשה PCI קשה לבצע. יתר על כן, השימוש בציוד בגודל קטן יותר (כלומר, נרתיקים, קטטרים) הופך את התנועה לבלתי מושכת בגלל תפיסה שגויה שטכניקות מסוימות אינן ריאלי. עם זאת, אלה החסרונות לכאורה ניתן בקלות להתגבר על ידי מפעיל טרמינל מאומן. זוהי המטרה של מאמר זה לסקור ולדון המנחה צבעים catheter וצורות לשמש PCI transradial.
בחירת גודל מתאים
קוטר העורק הרדיאלי הוא בעל קליבר קטן יותר מאשר עורק הירך (הקוטר הרגיל של לומן העורק הרדיאלי הוא 2.4 מ"מ, 1.8 - 3 מ"מ), מה שהופך את בחירת הכלי ואת מניפולציה עבור TRA שונים לחלוטין בהשוואה לגישה הפמוראלי. מקרים PCI תוארו בעבר באמצעות מדריכי קטן כמו 4 F 5 ו גדול כמו 8 F. 6 עם זאת, רוב התערבויות טרה שבוצעה היום ניתן להשיג בהצלחה עם 5- או 6-F צנתרים המנחה, 7 כמו שלנו סטנטים הנוכחי ניתן להעביר באמצעות המדריכים האלה לטיפול בפשעים פשוטים או אפילו המורכבים ביותר (כלומר, הסתעפות או סגר מוחלט כרונית). יתר על כן, ציוד מגושם, כגון רוטציה atherectomy או אולטרסאונד intravascular, יכול להתבצע בבטחה כראוי עם המדריכים האלה. עם זאת, חסרונות מסוימים יכולים להופיע עם מדריכי גודל קטן יותר (טבלה 1) אבל בדרך כלל לא מפריע את היכולת לבצע בהצלחה התערבויות הכליליים.
בחירת המדריך המתאים
עבור משלוח סטנט אופטימלי, תמיכה מדריך טוב (הידוע גם גיבוי תמיכה) הוא הכרחי. תמיכה טובה במדריך סובבת סביב היכולת של קטטר המדריך להישאר במקום לספק יציבות נאותה לקידום ציוד interventional. קיימים שני סוגים של תמיכת גיבוי: גיבוי פסיבי ופעיל. גיבוי פסיבי בדרך כלל מסתמך על המאפיין של פיר ועצה כדי לשמור על המיקום ליד אוסטיום. התמיכה מסופקת על ידי שורש או שסתום אבי העורקים או על ידי הצנתר. 8 צנתרים אלה דורשים בדרך כלל מניפולציה מינימלית ורק לעתים רחוקות מושבים עמוקים את אוסטיום הכליליים. מצד שני, צנתרים גיבוי פעיל להשתמש שורש אבי העורקים כדי להשיג את הצורה הרצויה כדי לספק תמיכה, אשר דורש כמות נאותה של מניפולציה פעילה על ידי המפעיל כדי לקבל עמדה יציבה באופן חד משמעי. עם גישה טרנספורדיאלית, תמיכה פעילה של הקטטר המנחה משחק תפקיד חשוב יותר מאשר עם הגישה הפמוראלית סטנדרטית.
הן תמיכה גיבוי פעיל פסיבי ניתן להשיג עם 6-F צנתרים. עם 5-F צנתרים המנחה, תמיכה פעילה נדרשת במספר מקרים. Catheters ≥ 7 F יספק תמיכה פסיבית טובה יותר על חשבון תמיכה פעילה מינימלית וחוסר יכולת של מעורבות כלילית עמוקה. לעומת זאת, 5-F צנתרים לספק תמיכה פעילה טובה והם מסוגלים להיות עמוק יושב לתוך העורק הכלילי, ולכן מתן מדריך " הרחבה " ובהתאם לספק תמיכה טובה יותר יישור קואקסיאלי במהלך התערבויות הכליליים. יתרה מזאת, ניתן להשתמש גם בצנתרים של טיפולי ברייט ארוכים (קורדיס קורפוריישן, ברידג'ווטר, ניו ג'רזי), בעיקר אלה עם טיפים ארוכים ורכים יותר, וניתן גם לספק להם בטיחות רבה יותר במהלך תמרוני ישיבה עמוקים.
מערכת היברידית " אם וילד " הוצעה גם כדרך להגברת התמיכה הגיבוי של צנתרים 6-F ו באותו הזמן לאפשר את השימוש קטטר קטן מדריך לבצע תמרונים אינטובציה עמוקה. Takahashi et al 9 תיאר לראשונה את מערכת ה- 5-in-6 שבה הוכנס צינור קטטר 5-F, 120 ס"מ, לתוך קטטר מדריך 6-F, 100-cmlong. לאחר מכן, מערכת של 4 מתוך 6 ניסתה 10 ; טכניקה זו חשפה יכולת מעקב טובה יותר בשל צנתר ילדים 4-F ותמיכת גיבוי גבוהה יותר, אשר בסופו של דבר גרמה לשיעור הצלחה גבוה יותר (90%) עבור נגעים שבהם הטכניקות הקונבנציונליות נכשלו. אפשרות נוספת היא השימוש במכשיר GuideLiner (Vascular Solutions, Inc, Minneapolis, MN), אשר מספק גם תמיכה נוספת עם 6-F צנתרים המנחה והוא מועיל במיוחד PCIs מורכבים, כגון כלי מסויד בכבדות נגעים דיסטלי, מפותל כלי דם, או סתימות כרוניות סה"כ. 11-13
הגישה ההדדית
גישה אבי העורקים עולה
ברוב המקרים, גישה אבי העורקים עולה דרך ימין או שמאל עורק רדיאלי נעשה בקלות ואינה מציבה אתגרים גדולים. במקרים מסוימים, צעד חשוב זה עלול להיפגע והוא בדרך כלל תוצאה של קושי אנטומי. מן הגישה הרדיאלית השמאלית, חוט ה- J הרגיל של 0.035 אינץ 'יכול להיכנס באופן מועדף לאבי העורקים היורד; עם זאת, מטרד זה ניתן לתקן בקלות עם השראה עמוקה, עם או בלי סיבוב קטטר נגד כיוון השעון, כדי לכוון מחדש את החוט. מאידך גיסא, הגישה הרדיאלית הנכונה עשויה לספק קושי רב יותר בשל שכיחות גבוהה יותר של צרות עורק תת-ימני תת-קרקעי ועיוותים של צומת קשת. שוב, השראה עמוקה יכולה לעזור באופן חלקי בפרישת הצרות. אפשרויות אחרות כוללות את השימוש hydroilic guidewire (הידרוסטיר, סנט ג'וד רפואי, Inc, סנט פול, MN), כפי שהוא עשוי להחליק את עצמו בקלות רבה יותר לתוך אבי העורקים עולה.
מדריך catheter kinking תוך תמרון לתוך ostia הכליליים עשויים להתרחש גם. השראה עמוקה או לעזוב את חוט ה- J בתוך הקטטר כדי לשפר את המינון הוא בדרך כלל מספיק כדי לתקן את העניין הזה. תמרון זה, אם כי פשוט, הוא כנראה אחד קריטי ביותר ב TRA כי זה עשוי לעזור בשני cannulating ostia כלילית ושיפור תמיכה מדריך catheter.
מדריך לבחירה במצבים קליניים שונים
בחירת מדריך חשוב כי המפעיל חייב לבחור מדריך המספק תמיכה גיבוי טובה, קואקסיאליטי, ויציבות לאחר ostium של העורק הוא intubated. יש להדגיש כי רוב הקימורים המיועדים לגישה הפמוראלית מתאימים באופן מושלם ל- PCI טרנספורדיאלי. למעשה, סקר בינלאומי בין רדיאליסטים גילה כי עבור מערכת הלב כלילית שמאל, גיבוי נוסף (EBU, מדטרוניק, Inc, מיניאפוליס, MN, או XB, קורדיס Corporation) צנתרים המנחה היו הפופולריים ביותר, ואת JR 4 נשאר תקן צורה לעורק הכלילי הימני. יתר על כן, עבור השתלות ורידים בצד שמאל, מפעילי רדיאלי מעדיפים Amplatztype המנחה קטטרים ו JR 4 או רב קווים מנחים רב תכליתיים עבור השתלות הוורידים בצד ימין. זה עדיין שנוי במחלוקת האם TRA מתאים יותר מתאים אלה קטטרים לעומת הגישה הרדיאלית הנכון. בסך הכל, מפעילי רדיאלי להשתמש בגישה הרדיאלית הנכונה ב 90% מהמקרים, למעט שלאחר CABG מעורבים שמאל עורק החלב הפנימי (LIMA) (איור 1). 14 במקרים אלה, cannulation של LIMA הוא הרבה יותר קל מצד שמאל, אם כי זה נשאר אפשרי cannulate לימה מן הגישה הרדיאלית הנכונה. 15
מערכת עורקי הלב השמאלית. PCI של מערכת עורקי הלב השמאלית מושגת בדרך כלל עם צנתרים גיבוי נוסף (XB או EBU); עם זאת, גודל catheter הוא בדרך כלל 0.5 F קטן יותר מה יהיה בשימוש בהליכים הירך (3 או 3.5 F לעומת 3.5 או 4 F, בהתאמה). ההתחברות לעורק הראשי השמאלי שונה אף היא מהגישה הפמוראלית, שכן המדריך הוא בדרך כלל cannulated מתחת אוסטיום עם תנועה נגד כיוון השעון לעומת הקנולה ישיר יותר מעולה אם המסלול הירך נבחר. צנתרים אלה מספקים את כל גיבוי התמיכה הפעילה מקיר העורקים הנגדי ומציעים יכולת מתאימה לעמידה עמוקה. Amplatz שמאל צנתרים (AL 1 או 2 F) לספק תמיכה גיבוי פסיבית גדולה הם בדרך כלל קטטרים של בחירה עבור התערבויות כליליות מורכבות (כלומר, נגעים calcified, חסימה כרונית סה"כ). לבסוף, Judkins שמאל צנתרים בדרך כלל לא מספקים תמיכה גיבוי טובה TRA ולכן הם מנוצלים פחות; עם זאת, הם יכולים להיות שימושיים בהגדרה של היצרות מרכזית שמאל שמאל שבו תמיכה המדריך אינו הדאגה העיקרית.
מערכת כלילית נכונה. עבור נגעים noncomplex או ostial, צנתר הימני 4-F Judkins מתאים ל- PCI. עם זאת, קטטר מדריך זה הוא בדרך כלל לקוי בקביעת נוהל מורכב או בנוכחות שורש אבי העורקים המורחבת, כי אנחנו מאבדים את התמיכה בקיר אבי העורקים הנגדי. יתר על כן, כאשר העורק הכלילי הימני (RCA) נובעת מעמדה קדמית או אחורית, מיקום קואקסיאלי מוגבל, ו- PCI הוא מסורבל בדרך כלל. זכות אמפלאץ (1 או 2) או אמפלאץ שמאלה (0.75 או 1) תהיה בחירה טובה יותר ותספק תמיכה טובה יותר. עם זאת, מומלץ להשתמש בגישה ostial שקול עם קטטרים אלה כדי למנוע ניתוחים טראומטיים. יש לציין כי הנשימה של המטופל עלולה לגרום לעקורים אחוריים גדולים יותר של הקטטר המנחה ביציבת ה- RCA, ולכן יש לנקוט משנה זהירות במהלך PCI, במיוחד עם צנתרים המכוונים את אמפלאץ.
מגוון של קטטרים מדריך מוקדש רדיאלי הופק (Barbeau, Kimney, Fadajet), והם יעילים עבור RCA PCI. Barbeau הוא קטטר רב תכליתי שונה עם תוספת 135 º עקומה בקצה לסייע cannulation. Cannulation של RCA מבוצעת בדרך כלל עם תמרון בכיוון השעון " מחלץ " כאשר מגיע מעל האודיום. במקרים מסוימים, גישה נחותה היא מתאימה ונעשית על ידי דחיפה על הקטטר, מכריח את קצה להתכופף לכיוון RCA. Barbeau יש גם גמישות מעולה ומאפשר מדריך " Amplatzing " (כלומר, כאשר אתה משנה את הצורה של קטטר לתוך אחד דומה קטטר אמפלאץ) ואת אינטובציה כלילית עמוקה מאוד (איור 2).
Catheter קימי יש עקומת 45 מעלות הראשי עם עקומת משנית של 90 º זה מאפשר לה לתמוך עצמה על הקיר אבי העורקים הנגדי. זה נפוץ cannulate את העורקים הכליליים השמאלית מלמטה עם קטטר זה בעת בא ממיקום אופקי או מעולה כדי cannulate את הזכות. שני צנתרים אלה מספקים תמיכה גיבוי טובה ולאפשר אינטובציה כלילית במהלך PCI, במיוחד בעורקים מסובך מאוד (כלומר, רועה וו של RCA). יצוין כי צורות אלה שתוכננו על ידי חלוצים רדיאליים נשארים פחות נפוצים מאשר צנתרים המכוונים בצורה מסורתית. חריג להצהרה זו הוא עקומת Ikari שמאלה וימינה, שתוכננה במיוחד על ידי Terumo מערכות התערבות, Inc (סומרסט, ניו ג 'רזי) עבור PCI transradial. בהשוואה לקטדירים המנחים של ג'ודקינס, עקומות האיקארי מספקות תמיכה רבה יותר. למרבה הצער, הם עדיין לא הושוו לעקומות מסוג EBU או XB.
LIMA השתלות. LIMAs הם ניגשו הטובה ביותר באמצעות tra tra שמאל עם קטטר מחלת שונה או לא שונה. לעומת זאת, cannulation של העורקים הימני החלב הנכון הוא ניסה בדרך כלל דרך TRA הנכון ולכן הוא בדרך כלל קשה יותר להשיג כי ההמראה ostium הוא ב 90 º אל המטוס קטטר. עיצוב מחדש של קצה קטטר החלב בעורק subclavian או innominate, על ידי כיפוף ו קורסת את קצה על עצמו, עשוי לספק קצת עזרה. האפשרות השנייה היא להשתמש ב- guidewire percutaneous (כלומר, משקל בינוני מאוזן [BMW], Abbott Vascular, Santa Clara, CA) כדי לחדור את עורק החלב הפנימי הנכון, ולאחר מכן לעקוב אחר הקטטר מעליה.
סיכום
רוב PCIs יכול להתבצע באמצעות 6-F צנתרים המנחה, ו -5 F צנתרים המנחים להישאר אטרקטיבי במיוחד בגלל עורק קטטר רדיאלי לא תואם את הסיכונים של postcatheterization חסימת העורק הרדיאלי. למרות כמה צורות רדיאלי ייעודי פותחו, מפעילי רדיאלי ביותר להשתמש catheters מדריך standardhaped. מלבד העדפות המפעיל, יידרשו מחקרים נוספים כדי לקבוע אם קטטרים רדיאליים אוניברסליים עשויים להציע יתרונות מסוימים בהשוואה לצורות סטנדרטיות במונחים של משך הפרוצדורות, חשיפה לקרינה ונפח ניגודיות.
ג 'ימי MacHaalany, MD, הוא עם הלב קוויבק מכון הריאות בקוויבק סיטי, קוויבק, קנדה. הוא ציין כי אין לו אינטרסים פיננסיים הקשורים למאמר זה.
Eltigani Abdelaal, MD, הוא עם מכון הלב והריאות של קוויבק בקוויבק סיטי, קוויבק, קנדה. הוא ציין כי אין לו אינטרסים פיננסיים הקשורים למאמר זה.
ד"ר אוליבייה פ. ברטרנד, MD, PhD, הוא עם מכון הלב והריאות של קוויבק בקוויבק סיטי, קוויבק, קנדה. הוא ציין כי אין לו אינטרסים פיננסיים הקשורים למאמר זה. ניתן להגיע לד"ר ברטרנד (418) 656-8711; olivier.bertrand@criucpq.ulaval.ca.
1. ברטרנד אוף, בליזל P, Joyal D, et al. השוואה בין גישות טרנסדראליות ופמוראליות להתערבויות עורקי הלב percutaneous: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה היררכית. Am Heart J. 2012; 163: 632-648.
2. Joyal D, ברטרנד OF, Rinfret S, et al. ניתוח meta של עשרה ניסויים על האפקטיביות של הגישה הרדיאלית לעומת הגישה הפמוראלית בהתערבות הכליה percutaneous הראשונית. Am J קרדיול. 2012, 109: 813-818.
3. ג 'ולי אס, יוסוף S, Cairns J, et al. גישה רדיאלית מול הפמוראלית לאנגיוגרפיה כלילית והתערבות בחולים עם תסמונת כלילית חריפה (RIVAL): קבוצה אקראית, מקבילה, רב-כוכבית. לנסט. 2011; 377: 1409-1420.
4. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. מחקר רנדלי לעומת חקר הירך אקראית ב ST- קטע מעלה תסמונת כלילית חריפה: RIFLE-STEACS (רדיאלי נגד חקירת אקראית אקראית ב תסמונת כלילית חריפה). ג 'יי עם קול קרדיול. 2012, 60: 2481-2489.
5. Takeshita S, Shiono T, טאקאגי A, et al. התערבות כלי דם כלילית באמצעות רומן חדש 4-צואה כלילית. Catheter קרדיובסק Interv. 2008, 72: 222-227.
6. צ'נג CI, וו CJ, פאנג CY, et al. היתכנות ובטיחות של stenting טרנספורדיאלית עבור לא מוגן שמאל עורק הכליליים העיקריים stenoses. מחזור. 2007, 71: 855-861.
7. מץ D, מאיר P, Touati C, et al. השוואה של 6F עם 7F ו 8F צנתרים המנחה עבור אנגיופלסטיקה כלילית לבבית: תוצאות של מחקר אקראי, multicenter, אקראי. Am Heart J. 1997, 134: 131-137.
8. איקארי Y, Nagaoka M, קים ג'יי, et al. הפיזיקה של הדרכת צנתרים לעורק הכלילי השמאלי בהתערבויות טרנספוראליות וטרנס-רדיאליות. קרדיול פולשני. 2005, 17: 636-641.
9. טקהאשי S, סאיטו S, Tanaka S, et al. שיטה חדשה להגדלת תמיכה גיבוי של 6 צנתר כלילי צרפתי מוביל. Catheter קרדיובסק Interv. 2004, 63: 452-456.
10. Takeshita S, Shishido K, Sugitatsu K, et al. במבחנה ובמחקר אנושי של טכניקה דו-קואקסיאלית כפולה ( " אם-ילד " ) כדי להקל על השתלת סטנט בכלי הדם הכליליים העמידים. מחזור. 2011; 4: 155-161.
11. Serajian A. שימוש חדש של Catheter GuideLiner לדמיין LAD דיסטלי לאחר לימה אנמה ב אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית. J Invas קרדיול. 2012, 24: E30-31.
12. Moynagh A, Garot P, Lefevre T, Louvard Y. הצלחה אנגיוגרפית ומסירת סטנט מוצלחת עבור נגעים מורכבים באמצעות מערכת חמשת-שישה של GuideLiner - דוח מקרה. Am Heart Hosp J. 2011: 9: E44-47.
13. פארוק V, Mamas MA, Fath-Ordoubadi F, Fraser DG. השימוש במערכת הרחבה קטטר מדריך כסיוע במהלך התערבות כלילית percutaneous transradial של עורק הכליליים עוקפים השתלות. Catheter קרדיובסק Interv. 2011; 78: 847-863.
14. ברטרנד OF, ראו SV, Pancholy S, et al. גישה טרנספורדיאלית לאנגיוגרפיה כלילית והתערבויות: תוצאות הסקר הבינלאומי הראשון לתרגול טרנספורדיאלי. JACC: קרדיובסק Interv. 2010, 3: 1022-1031.
15. Patel T, Shah S, פאטל T. השתלת לימה LIMA באמצעות גישה Transradial הנכון: שתי טכניקות פשוטות וחדשניות. Catheter קרדיובסק Interv. 2012, 80: 316-320.